こちらから処方せんの事前受付が可能です。
来局時には、必ず処方せんの原本をご持参ください。
氏名
電話番号(入力間違いにご注意下さい:ハイフンなし)
処方せん画像(1枚目)
処方せん画像(2枚目)(あれば)
来局希望日
来局希望時間 未定出来次第連絡が欲しい9:3010:0010:3011:0011:3012:0015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:00
連絡事項 (任意)